様式第９号（第９条関係）
　令和　　年　　月　　日　

美里町長　上　田　泰　弘　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　）　　　　－

美里町空き家バンク登録促進補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日付け美里創第　　　号で額の確定があった補助金を下記のとおり交付されるよう、美里町空き家バンク登録促進補助金交付要綱第９条第１項の規定により請求します。

記

請求額	　　　　　円	

振込先
金融機関名		銀行　信用金庫
信用組合　農協		支店
支所	
ふりがな		
口座名義		
預金種類	普通　・　当座	口座番号		

※ゆうちょ銀行の場合は以下にご記入ください。
記　　号		番　　号		
ふりがな		
口座名義