文字サイズの変更

  • 文字サイズを大きくする
  • 文字サイズを元の大きさにする
  • 文字サイズを小さくする
  • 日本語のページに戻る
  • English
  • 中文
  • 한국어
  • Português

前のページに戻る

介護保険 各種申請様式ダウンロード

更新日:2018年4月1日

介護保険に関する各種申請様式です。
 以下のリンクからファイルをダウンロードしていただけます。

介護保険関係通知の送付先の変更

 住所地以外の住所に郵送を希望する場合の手続き及び高額介護サービス費の振込口座を変更する手続きです。

ダウンロード
届出に必要なもの

 届出者の印鑑

 

介護保険被保険者証などの再交付申請

 介護保険の保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等を紛失・破損した場合の再交付の申請です。

ダウンロード
申請に必要なもの

 

他市町村の介護保険住所地特例施設に転出したときやその後施設を退所した時の届出

 他市町村の介護保険住所地特例施設に住所を変更したときや、その後施設を退所したとき(死亡含む)に行う届出です。
 詳しくは、「介護保険における住所地特例について」をご覧ください。

タウンロード

介護保険施設に入所したときやその後施設を退所した時の届出(住所地特例の場合を除く)

 美里町の被保険者が介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に入所したときや、その後施設を退所したとき(死亡含む)に施設が行う手続きです。(住所地特例の場合を除く)

ダウンロード

地域密着型サービス事業所に入居した時や退居した時の届出(施設向け)

 美里町の被保険者が町内の地域密着型サービス事業所(各グループホーム、コミュニティハウスみんなの家)に入居した時や退居した時に事業所が行う手続きです。

ダウンロード

 

要介護認定の新規または更新の申請

 介護サービスを利用するため、要介護認定を受ける際に申請します。
 新規申請については、福祉課の介護・高齢者支援係または美里町地域包括支援センター(電話47-7005)にお尋ねください。
 また、要支援から要介護あるいは要介護から要支援への申請をする場合も、この様式で申請することができます。
 更新申請については、介護認定の有効期間満了日60日前から申請することができます。

ダウンロード
申請に必要なもの

 

要介護認定の区分変更の申請

 心身状態に変化があり、要介護度の見直しが必要なときに申請します。
 要支援から要介護、または要介護から要支援への申請の場合は、区分変更ではなく、「新規申請」となりますので、「要介護認定・要支援認定申請書」で申請してください。

ダウンロード
申請に必要なもの

 

申請中の要介護認定の取下げ手続き

 申請中の要介護認定を取り下げる場合に必要な手続きです。

ダウンロード
手続きに必要なもの
  • 届出人の印鑑

 

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントの届出

 居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護支援事業所や小規模多機能型居宅介護事業所、地域包括支援センターに依頼する場合又は介護予防ケアマネジメントを地域包括支援センターに依頼する場合に行う届出です。

ダウンロード
届出に必要なもの

 

要介護認定審査時の資料の開示申請

 ケアプラン作成の目的で要介護認定審査時の資料開示を行う申請です。

ダウンロード

 ※印刷の際は、1枚のA4用紙に両面印刷をしてください。

 

介護保険施設を利用したときの食事代や部屋代の減額を受ける申請

 住民税非課税世帯の方が、次の介護保険サービスを利用した場合に食事代と部屋代が減額されます。

【対象となるサービス】

  • 介護福祉施設サービス
  • 介護保険施設サービス
  • 介護療養型施設サービス
  • (介護予防)短期入所生活介護
  • (介護予防)短期入所療養介護
ダウンロード
申請に必要なもの

 

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算の届出

 在宅で死亡した利用者に対して、別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た指定訪問看護事業所が、その死亡日及び死亡日前14日以内に2日(死亡日及び死亡日前14日以内に当該利用者(末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。)に対して訪問看護を行っている場合にあっては1日)以上ターミナルケアを行った場合(ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。)は、ターミナルケア加算として加算するものです。。

ダウンロード
届出に必要なもの
  • 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
  • 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる(要件を満たすことわかる)書類を添付してください※添付書類については届出書の下部をご確認ください。

 

 


お問い合わせ

美里町役場 砥用庁舎 福祉課
電話番号:0964-47-1116この記事に関するお問い合わせ


前のページに戻る

各課代表電話番号

中央庁舎

代表電話 0964-46-2111
税務課 0964-46-2112
住民課 0964-46-2113
健康保険課 0964-46-2113
経済課 0964-46-2114
学校教育課 0964-46-2115

※総務課、会計課、議会事務局へは代表電話番号からお取り次ぎします。

砥用庁舎

代表電話 0964-47-1111
林務観光課 0964-47-1112
建設課 0964-47-1113
水道衛生課 0964-47-1114
住民課 0964-47-1115
福祉課 0964-47-1116

※企画情報課、会計課へは代表電話番号からお取り次ぎします。