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介護保険 各種申請様式ダウンロード

更新日:2016年3月29日

介護保険に関する各種申請様式です。
 以下のリンクからファイルをダウンロードしていただけます。

介護保険関係通知の送付先の変更

 住所地以外の住所に郵送を希望する場合の手続き及び高額介護サービス費の振込口座を変更する手続きです。

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届出に必要なもの

 届出者の印鑑

 

介護保険被保険者証などの再交付申請

 介護保険の保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等を紛失・破損した場合の再交付の申請です。

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申請に必要なもの

 

他市町村の介護保険住所地特例施設に転出したときやその後施設を退所した時の届出

 他市町村の介護保険住所地特例施設に住所を変更したときや、その後施設を退所したとき(死亡含む)に行う届出です。
 詳しくは、「介護保険における住所地特例について」をご覧ください。

タウンロード

介護保険施設に入所したときやその後施設を退所した時の届出(住所地特例の場合を除く)

 美里町の被保険者が介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に入所したときや、その後施設を退所したとき(死亡含む)に施設が行う手続きです。(住所地特例の場合を除く)

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要介護認定の新規または更新の申請

 介護サービスを利用する際に申請します。
 新規申請については、福祉課の介護・高齢者支援係または美里町地域包括支援センター(電話47-7005)にお尋ねください。
 更新申請については、介護認定の有効期間満了日60日前から申請することができます。

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申請に必要なもの

 

要介護認定の区分変更の申請

 心身状態に変化があり、要介護度の見直しが必要なときに申請します。

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申請に必要なもの

 

申請中の要介護認定の取下げ手続き

 申請中の要介護認定を取り下げる場合に必要な手続きです。

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手続きに必要なもの
  • 届出人の印鑑

 

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントの届出

 居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護支援事業所や小規模多機能型居宅介護事業所、地域包括支援センターに依頼する場合又は介護予防ケアマネジメントを地域包括支援センターに依頼する場合に行う届出です。

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届出に必要なもの

 

要介護認定審査時の資料の開示申請

 ケアプラン作成の目的で要介護認定審査時の資料開示を行う申請です。

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 ※印刷の際は、1枚のA4用紙に両面印刷をしてください。

 

介護保険施設を利用したときの食事代や部屋代の減額を受ける申請

 住民税非課税世帯の方が、次の介護保険サービスを利用した場合に食事代と部屋代が減額されます。

【対象となるサービス】

  • 介護福祉施設サービス
  • 介護保険施設サービス
  • 介護療養型施設サービス
  • (介護予防)短期入所生活介護
  • (介護予防)短期入所療養介護
ダウンロード
申請に必要なもの

お問い合わせ

美里町役場 砥用庁舎 福祉課
電話番号:0964-47-1116この記事に関するお問い合わせ


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